AUTOCERTIFICAZIONE DI AVVENUTA VALUTAZIONE DEI RISCHI
E ADEMPIMENTO DEGLI OBBLIGHI AD ESSA COLLEGATI

Il sottoscritto……………………………………………………………………………………. nato a …………………………………………………………………… residente in…………………………………………………………………………. Nella qualità di datore di lavoro dell’Azienda…………………………………………………………………………..con sede legale in…………………………………………………………………………………………………………………………… e con luogo di lavoro in……………………………………………………………………………( e stabilimento in ……………………………)

- visto l'articolo 4, comma 11, del D.Lgs. n° 626/1994, e successive modifiche;
- rientrando l'azienda in premessa nei casi previsti dalla norma di legge sopracitata (azienda che occupa fino a 10 addetti);
- non essendo l'azienda in premessa soggetta agli obblighi di cui ai commi 2 e 3 del sopracitato articolo 4 del D.Lgs. n. 626;

con il presente documento

A U T O C E R T I F I C A

1. di aver proceduto a valutare i rischi per la sicurezza e la salute nei luoghi di lavoro;

2. di aver provveduto a valutare i rischi relativi all’esposizione dei lavoratori al rischio rumore ai sensi del D. Lgs. 195/2006

3. di avere adempiuto agli obblighi collegati con quanto indicato al punto 1.

Precisa inoltre quanto segue:

• Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione
• Medico competente
• Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza
• Settore di attività dell'Azienda:
• Breve descrizione dell'attività e delle produzioni:
• Numero totale dei lavoratori dell'Azienda:
• Numero dei lavoratori delle singole sedi distaccate non scorporabili:

Timbro Azienda

Il datore di lavoro

Il sottoscritto……………………………………………………………………..rappresentante dei lavoratori per la sicurezza, consultato in data ……………………………… dichiara di condividere le valutazioni sul rischio aziendale espresse dal datore di lavoro e formalizzate nel presente documento.

Il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza